中医门诊病历范文100份,中医门诊病历模板电子版

中医门诊病历范文100份

中医临床病历模板

一、 患者基本信息

姓名：___ 性别：___ 年龄：___ 民族：___ 婚姻状况：___

职业：___ 出生地：___ 常住地址：___

就诊时间：___年___月___日___时___分 病史采集时间：___ 病史陈述者：___

【填写说明：确保信息准确无误，年龄需填写具体岁数或月龄，时间需精确到分钟，为医疗纠纷防范提供基础依据。】

二、 现代医疗常规基础模块

1. 主诉

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

【书写规范提示：高度概括，一般不超过20个字。避免使用诊断名词，如“发现高血压3年”，应写为“头晕、头痛3年”。时间需明确，如“3天”、“2小时”。】

2. 现病史

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。

【书写规范提示：按时间顺序书写，逻辑清晰。重点描述主要症状的性质、部位、程度、诱因及缓解方式。中医病历需特别详细记录“十问歌”相关内容（寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠等）。】

3. 既往史、个人史、家族史、过敏史

既往史：平素健康状况，既往疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史等。

个人史：出生地及居住地、吸烟饮酒史、毒物放射线接触史、冶游史等。

家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，家族遗传病史。

过敏史：药物、食物及其他过敏史（需明确过敏原及过敏反应表现）。

【书写规范提示：既往史需记录与当前疾病可能相关的既往病史；过敏史若无，必须明确记录“否认药物及食物过敏史”，不可留空。】

三、 中医四诊记录

1. 望诊

神色形态：神志、精神、面色、形体、姿态。

局部望诊：头面、五官、躯体、四肢、皮肤等异常表现。

舌象：舌体（大小、胖瘦、齿痕、裂纹、动态）、舌质（颜色、荣枯）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、剥落）。

排泄物：痰涎、呕吐物、二便的颜色、性状、量。

【书写规范提示：舌象是中医辨证的核心，必须客观、详细。如“舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻”。避免使用主观推断词汇，如“舌象提示血瘀”。】

2. 闻诊

声音：语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、太息等声音的高低、强弱、清浊。

气味：口气、体气、排泄物及分泌物的异常气味。

【书写规范提示：记录具有鉴别诊断意义的特异性声音和气味，如“语声低微”、“咳声重浊”、“口气酸腐”。】

3. 问诊

寒热、汗出、头身胸腹、耳目、饮食口味、睡眠、二便、妇女经带胎产等。

【书写规范提示：结合现病史，补充现病史中未详尽的中医特色问诊内容。妇女必须询问月经史（期、量、色、质）及带下情况。】

4. 切诊

脉诊：脉位（浮沉）、脉率（迟数）、脉力（虚实）、脉形（大小、长短）、脉势（滑涩、弦紧等），以及左右手寸关尺的具体差异。

按诊：肌肤（寒热、润燥、肿胀）、手足、胸腹（压痛、痞块）、穴位（压痛、结节）。

【书写规范提示：脉象记录需规范，如“脉弦滑”或“左脉沉细，右脉弦滑”。按诊重点记录与疾病相关的阳性体征，如“腹部按之柔软，无压痛及反跳痛”。】

四、 辨证分析

1. 病因病机与病位病性

分析导致疾病发生的原因（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等），阐述疾病发展的内在机制（气血津液、脏腑经络的病理变化），明确病变部位（表里、脏腑、经络）及疾病性质（寒热、虚实）。

2. 证候演变与理法方药推导

梳理疾病的发展演变过程，结合四诊信息，运用中医基础理论进行逻辑推导，确立治则治法，并说明选方用药的依据。

【书写规范提示：此模块是中医病历的灵魂。需体现“理、法、方、药”的高度一致性。避免简单堆砌中医术语，必须结合患者具体症状进行说理。例如：“患者年老体弱，脾胃虚弱，运化失司，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，故见头晕；舌淡苔白腻，脉滑均为痰浊内蕴之象。病位在脾、脑，病性属本虚标实。治宜健脾燥湿，化痰息风。”】

五、 诊断

1. 中医诊断

疾病名称：___

证候分型：___

【书写规范提示：中医疾病名称和证候分型必须严格参照国家标准《中医病证分类与代码》及《中医临床诊疗术语》。如“眩晕病（痰浊中阻证）”。】

2. 西医诊断

主要诊断：___

其他诊断：___

【书写规范提示：西医诊断需依据国际疾病分类标准，名称规范。若暂无明确西医诊断，可写“某某症状待查”或“某某综合征”。】

六、 治疗方案

1. 中药处方

方名：___（如：半夏白术天麻汤加减）

治法：___（如：化痰息风，健脾祛湿）

具体药味及剂量：___（如：法半夏10g，白术15g，天麻10g...）

特殊煎煮及服用方法：___（如：水煎服，日一剂，早晚温服。天麻先煎30分钟）

【书写规范提示：药名需使用《中华人民共和国药典》规定的规范名称。剂量单位统一为“g”。特殊煎法（先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）必须在药名后或处方末尾明确标注。】

2. 中医非药物疗法

疗法名称：___（如：针刺、艾灸、推拿、拔罐、耳穴压豆等）

取穴或部位及操作方法：___（如：针刺百会、四神聪、风池、丰隆，平补平泻，留针30分钟）

治疗频次及疗程：___

【书写规范提示：非药物疗法需明确具体的操作规范、参数（如艾灸的时间、距离，推拿的手法、力度）及疗程安排，确保治疗的可重复性和安全性。】

3. 中医特色调护医嘱

饮食禁忌：___（如：忌食生冷、油腻、辛辣之品，宜清淡易消化饮食）

起居调摄：___（如：顺应四时，早睡早起，注意保暖，避免汗出当风）

情志疏导：___（如：保持心情舒畅，避免暴怒及