妇科门诊病历范文100篇,妇科门诊病历范文100篇怎么写

妇科门诊病历范文100篇

标准妇科病历模板

一、 一般资料

姓名：______ 性别：女 年龄：______岁 民族：______

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶] 职业：______ 出生地：______

现住址：______ 工作单位：______ 联系人及电话：______

入院/就诊时间：______年____月____日____时____分 病史采集时间：______年____月____日____时____分

病史陈述者：[患者本人/家属] 可靠程度：[可靠/部分可靠/不可靠]

二、 主诉

[填写提示：促使患者就诊的主要症状/体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。例如：停经45天，阴道流血伴下腹痛3天；或 发现盆腔包块2个月；或 绝经后阴道流血1个月。]

主诉内容：____________________________________________________________________

三、 现病史

[书写逻辑引导：诱因 → 主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素） → 伴随症状 → 诊疗经过（就诊医院、检查结果、用药及效果） → 一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化）。]

起病情况与诱因：患者于[时间]前，在[无明显诱因/具体诱因]下出现[主要症状]。

主要症状特点：[详细描述症状的发生、发展、演变过程。如阴道流血需描述量、色、质、有无血块/组织物排出；如腹痛需描述部位、性质、放射痛、与月经/体位的关系等]。

伴随症状：[有/无]发热，[有/无]恶心、呕吐，[有/无]尿频、尿急、尿痛，[有/无]肛门坠胀感，[有/无]头晕、乏力等。[阴性症状也需列出以作鉴别诊断]。

诊疗经过：发病以来，曾就诊于[医院名称]，行[具体检查，如B超、血hCG等]提示[检查结果]。给予[具体治疗，如药物名称、剂量、手术名称]治疗，症状[缓解/无缓解/加重]。

一般情况：发病以来，患者精神[好/可/差]，食欲[正常/减退]，睡眠[良好/欠佳]，大便[正常/便秘/腹泻]，小便[正常/频/急/痛]，近期体重[无明显增减/下降____kg/增加____kg]。

四、 既往史

平素健康状况：[良好/一般/较差]。

疾病史：[有/无]高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；[有/无]肝炎、结核、伤寒等传染病史。[若有，详述患病时间、治疗情况及目前控制状态]。

手术史：[有/无]手术史。[若有，写明手术名称、时间、麻醉方式及恢复情况，特别是妇科及腹部手术史]。

外伤及输血史：[有/无]重大外伤史；[有/无]输血史。[若有，写明血型、输血量及有无输血反应]。

药物及食物过敏史：[有/无]药物及食物过敏史。[若有，写明具体过敏原及过敏反应表现]。

预防接种史：[按国家计划免疫接种/不详]。

五、 个人史

出生及生长地：出生并生长于[地名]，[有/无]疫区、牧区、矿区居住史，[有/无]疫水、毒物、放射性物质接触史。

生活习惯：[有/无]吸烟史（____支/天，____年），[有/无]饮酒史（____两/天，____年），[已戒/未戒]。

其他：[有/无]冶游史（性病接触史）。

六、 月经史

初潮年龄：______岁。

月经周期及经期：周期______天，经期______天。[规律/不规律]。

经量及性状：经量[中等/偏多/偏少]，色[暗红/鲜红/淡红]，[有/无]血块，[有/无]异味。

痛经情况：[有/无]痛经。[若有，描述程度（轻/中/重）、性质、持续时间、是否需服止痛药及缓解方式，进行性加重/减轻/无变化]。

经前期综合征：[有/无]经前乳房胀痛、头痛、情绪波动等。

末次月经（LMP）：______年____月____日（[与平素月经相比：正常/推迟/提前]）。

前次月经（PMP）：______年____月____日。

绝经情况（如适用）：绝经年龄______岁，绝经后[有/无]阴道流血、排液。

七、 婚育史

婚姻史：结婚年龄______岁，配偶年龄______岁，配偶健康状况[良好/患有____疾病]。[若为再婚，注明以往婚姻情况]。

生育史：孕____次，产____次（G____P____）。

妊娠分娩详情：[按时间顺序描述每次妊娠的年份、孕周、分娩方式（顺产/剖宫产/产钳等）、胎儿性别及体重、产后出血情况、新生儿健康状况。如：2018年孕39周顺产一男婴，重3200g，产后出血不多，新生儿健康。]

流产及早产史：自然流产____次，人工流产____次，药物流产____次，早产____次，异位妊娠____次，葡萄胎____次。[若有，详述发生时间、处理方式及并发症]。

现存子女数：______个（男____个，女____个），子女健康状况[均健康/患有____疾病]。

避孕方式：目前采用[工具避孕（避孕套/宫内节育器）/药物避孕/安全期/绝育术/未避孕]。[若为宫内节育器，注明放置时间及类型]。

八、 家族史

家族遗传病及肿瘤史：父母、兄弟姐妹健康状况。家族中[有/无]类似疾病患者，[有/无]乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌等遗传倾向肿瘤病史，[有/无]高血压、糖尿病、血友病等遗传性疾病史。[若有，详述亲属关系及患病情况]。

九、 体格检查

1. 全身检查

生命体征：T：______℃，P：______次/分，R：______次/分，BP：______/______mmHg。

一般情况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，体型[匀称/肥胖/消瘦]，神志[清楚/模糊/昏迷]，精神[可/差]，自主体位，查体[合作/不合作]。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜[无黄染/苍白/发绀/皮疹/出血点]，浅表淋巴结[未触及肿大/可触及____部位淋巴结肿大，大小、质地、活动度、压痛]。

头颈部：头颅无畸形，双眼睑[无/有]水肿，结膜[无/有]苍白，巩膜[无/有]黄染。颈软，气管居中，甲状腺[无/有]肿大，颈静脉[无/有]怒张。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音[清/粗]，[未闻及/可闻及]干湿性啰音。心界不大，心率______次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区[未闻及/可闻及]病理性杂音。

腹部：腹部[平坦/膨隆/凹陷]，[无/有]腹壁静脉曲张。腹软，[无/有]压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下[未触及/可触及]，Murphy征[阴性/阳性]，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音______次/分。

脊柱四肢：脊柱[无/有]畸形及叩击痛，四肢[无/有]水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2. 妇科专科检查

外阴：发育[正常/异常]，婚产式[未婚式/已婚未产式/经产式]，[无/有]红肿、溃疡、赘生物、色素减退，阴毛分布[正常/稀疏/浓密]，[无/有]畸形。

阴道：通畅度[通畅/狭窄/闭锁]，黏膜[正常/充血/萎缩]，分泌物量[少/中/多]，性状[稀薄/稠厚/脓性/血性/豆渣样]，色[白/黄/黄绿/血性]，[有/无]异味。

宫颈：大小[正常/肥大/萎缩]，质地[中/硬/软]，表面[光滑/糜烂样改变/有息肉/有纳囊/有赘生物]，[有/无]接触性出血，[有/无]举痛及摇摆痛，宫颈口[闭/开大____cm，可见____]。

宫体：位置[前位/平位/后位]，大小[正常/增大如孕____周/缩小]，形状[规则/不规则]，质地[中/硬/软]，活动度[好/受限/固定]，[有/无]压痛。

双侧附件区：左侧附件区[未触及异常/增厚/可触及大小约____cm×____cm包块，质地____，边界____，活动度____，有/无压痛]；右侧附件区[未触及异常/增厚/可触及大小约____cm×____cm包块，质地____，边界____，活动度____，有/无压痛]。宫旁组织[无/有]增厚及压痛。

十、 辅助检查

[填写提示：记录与本次疾病相关的重要实验室检查及影像学检查结果，需注明检查日期及检查机构。]

实验室检查：______年____月____日于[医院名称]查血常规：WBC____，Hb____，PLT____；血hCG：______；凝血功能、肝肾功能、感染四项等结果：______。

影像学检查：______年____月____日于[医院名称]查妇科超声提示：子宫大小____，内膜厚度____，双侧附件情况____，盆腔积液____。

病理及细胞学检查：______年____月____日宫颈TCT/HPV结果：______；诊刮/活检病理结果：______。

其他检查：心电图、胸片、MRI、CT等结果：______。

十一、 初步诊断

[填写提示：按疾病的主次、轻重、急缓及本科、他科顺序排列。诊断应尽可能包括病因、解剖部位、病理改变及功能状态。]

1. [主要妇科诊断，如：异位妊娠（左侧输卵管妊娠破裂）；或 子宫平滑肌瘤（多发性）；或 异常子宫出血（排卵障碍性）]

2. [次要妇科诊断或并发症，如：失血性贫血（中度）；或 盆腔子宫内膜异位症]

3. [合并的内外科疾