门诊病历范文100篇,口腔门诊病历范文100篇

门诊病历范文100篇

患者基本信息

姓名：李某某    性别：男    年龄：62岁    婚姻：已婚

职业：退休工人    民族：汉族    入院时间：2023-10-25 14:30

主诉 (Subjective)

突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗4小时。

现病史及相关病史 (Subjective)

现病史：患者于入院前4小时（情绪激动后）突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部及左上肢内侧放射，伴有明显大汗、胸闷、气促及恶心，无呕吐，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰及咯血。患者自行舌下含服“硝酸甘油”0.5mg，症状未见明显缓解，遂由家属呼叫“120”急送我院急诊。急诊查心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高”，遂以“急性心肌梗死”收治入心血管内科CCU。发病以来，患者精神极差，未进食水，大小便未解，近期体重无明显变化。

既往史：发现“原发性高血压”病史10年，最高血压达180/100mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、高脂血症病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区居住史及疫水接触史。吸烟史30年，平均20支/天，未戒烟。偶有饮酒，已戒酒5年。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

家族史：父亲死于“急性心肌梗死”（享年65岁），母亲死于“脑卒中”（享年72岁）。否认家族性遗传病及类似疾病史。

体格检查与辅助检查 (Objective)

体格检查：T 36.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称存在。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1. 心电图（急诊，2023-10-25）：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，伴T波高尖，V1-V3导联可见病理性Q波形成。

2. 心肌损伤标志物（急诊，2023-10-25）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI） 2.85 ng/mL（参考值<0.04 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 45 U/L，肌红蛋白（Myo） 180 ng/mL。

3. 床旁超声心动图：左室前壁、前间壁节段性室壁运动异常，左室射血分数（LVEF）52%，二尖瓣微量反流，心包腔未见积液。

诊断与评估 (Assessment)

主要诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

次要诊断：

2. 原发性高血压（3级，极高危）

诊断依据与鉴别诊断思路：患者老年男性，有高血压及长期吸烟等心血管危险因素；突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗，含服硝酸甘油不缓解；心电图呈现典型V1-V4