口腔检查报告单,口腔检查报告单(可查)

口腔检查报告单

首次病程记录

记录时间：2023年10月25日 10时30分

患者张某某，男性，65岁，因“突发胸痛伴大汗2小时”于2023年10月25日 08时15分急诊平车入院。

一、 病例特点

1. 老年男性，急性起病，既往有“高血压病”病史10年，最高血压达180/100mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可；有“2型糖尿病”史5年，口服“二甲双胍肠溶片 0.5g bid”，空腹血糖波动在7-8mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史。吸烟史40年，约20支/日，未戒烟。否认饮酒史。家族史无特殊。

2. 主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗2小时。

3. 现病史：患者于入院前2小时（晨起排便时）突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部及左上肢内侧放射，伴大汗淋漓、胸闷、气促及濒死感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰及咯血。患者自行舌下含服“硝酸甘油”1片，症状未见明显缓解，遂由家属呼叫“120”急送我院急诊。急诊查心电图提示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。急诊予“阿司匹林肠溶片 300mg”、“替格瑞洛片 180mg”嚼服，并以“急性ST段抬高型心肌梗死”收住我科。发病以来，患者精神极差，未进食水，未解大小便，近期体重无明显减轻。

4. 体格检查：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，大汗，平卧位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧病理征阴性。

5. 辅助检查：（2023-10-25 本院急诊）心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，伴T波高尖。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI） 2.56 ng/mL（参考值<0.04 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 45 U/L。血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质大致正常。

二、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

初步诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级）；

2. 原发性高血压（3级 极高危）；

3. 2型糖尿病。

诊断依据：

1. 老年男性，急性起病，具有吸烟、高血压、糖尿病等多项冠心病危险因素。

2. 典型缺血性胸痛症状：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗2小时，含服硝酸甘油不缓解。

3. 特征性心电图改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。

4. 心肌坏死标志物显著升高：cTnI及CK-MB明显高于正常上限。

鉴别诊断：

1. 主动脉夹层：常表现为突发胸背部撕裂样剧痛，可向腹部及下肢放射，两侧上肢血压或脉搏可不对称。该患者胸痛性质为压榨性，双上肢血压对称，暂无主动脉夹层典型体征，必要时可完善主动脉CTA以进一步排除。

2. 急性肺栓塞：常表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难及低氧血症，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征象，D-二聚体常显著升高。该患者无长期卧床及下肢深静脉血栓病史，无咯血，D-二聚体正常，目前不支持此诊断，必要时行CTPA鉴别。

3. 急性心包炎：胸痛常与呼吸、咳嗽及体位有关，深呼吸或咳嗽时加重，前倾坐位时减轻，查体可闻及心包摩擦音，心电图表现为除aVR外广泛导联ST段凹面向上抬高。该患者胸痛性质及心电图ST段弓背向上抬高特征不符，且未闻及心包摩擦音，可基本排除。

三、 诊疗计划

1. 护理与监测：下达病危通知书，绝对卧床休息，持续心电、血压、血氧饱和度监测，低流量吸氧，记录24小时出入量，保持大便通畅，避免用力。

2. 完善检查：急查血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白、BNP、甲状腺功能及感染性疾病筛查；择期完善心脏彩超、颈动脉彩超及胸部CT等评估靶器官损害及并发症情况。

3. 治疗方案：

（1）再灌注治疗：患者发病在12小时内，具备急诊PCI指征，且无绝对禁忌症。已向家属充分交代病情及急诊冠脉造影+支架植入术（PCI）的必要性、手术风险及预后，家属表示理解并签署手术知情同意书，拟于今日急诊行冠脉造影及必要时PCI术。

（2）抗血小板及抗凝：已给予阿司匹林 300mg、替格瑞洛 180mg 负荷量口服，术中予肝素抗凝，术后维持双联抗血小板治疗（DAPT）。

（3）改善心肌重构及对症：给予他汀类药物（阿托伐他汀钙片 20mg qn）稳定斑块；暂不予β受体阻滞剂及ACEI/ARB，待血流动力学稳定及心功能评估后酌情加用；给予质子泵抑制剂（泮托拉唑）预防应激性溃疡及抗血小板药物相关的消化道出血。

（4）基础疾病管理：监测血压、血糖，根据监测结果调整降压及降糖方案，维持内环境稳定。

4. 医患沟通与风险告知：患者目前病情危重，随时可能发生恶性心律失常（如室速、室颤）、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂甚至猝死等严