门诊电子病历范文30篇,门诊电子病历范文30篇怎么写

门诊电子病历范文30篇

入院记录

姓名：[患者姓名]      性别：[性别]      年龄：[年龄]岁      民族：汉族

婚姻状况：已婚      职业：退休工人      出生地：[出生地]      入院时间：[具体日期]

病史陈述者：患者本人及家属      可靠程度：可靠

主诉：突发胸痛伴大汗2小时。

现病史：患者于2小时前饱餐后突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部及左上肢内侧放射，伴大汗淋漓、胸闷、气促及濒死感。无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥及意识障碍。患者自行舌下含服“硝酸甘油”0.5mg，休息后症状未见明显缓解，且呈进行性加重。遂由家属急呼“120”送至我院急诊。急诊查心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”，立即给予“阿司匹林 300mg、替格瑞洛 180mg”嚼服，并以“急性心肌梗死”收入我科。发病以来，患者神志清，精神萎靡，未进食水，大小便未解，近期体重无明显增减。

既往史：有“原发性高血压”病史10年，最高血压达180/100mmHg，平素规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制在130/80mmHg左右。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认重大手术、外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：出生并生长于原籍，无疫区、牧区居住史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟史40年，约20支/天，未戒烟。偶有饮酒，无酗酒史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：父亲死于“急性心肌梗死”，母亲健在。否认家族中存在其他遗传性疾病及类似疾病史。

体格检查：

生命体征：T 36.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 145/90mmHg，SpO2 96%（室内空气）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦病容，自主平卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致。双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无抬举性搏动。叩诊心界不大。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。双下肢无凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动对称存在。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常存在。双侧Babinski征、Kernig征等病理反射未引出。

辅助检查：

[具体日期] 我院急诊心电图：窦性心律，心率90次/分，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，伴T波高尖，可见病理性Q波形成。

[具体日期] 我院急诊心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI） 1.25 ng/mL（参考值<0.04 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 45 U/L，肌红蛋白（Myo） 150 ng/mL。

初步诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

2. 原发性高血压（3级 极高危）

诊疗计划：

1. 护理与监测：心血管内科常规护理，下达病危通知书；持续心电、血压、血氧饱和度监测；绝对卧床休息，低盐低脂易消化饮食，保持大便通畅，避免用力。

2. 完善检查：急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、空腹血糖、血脂全套、BNP/NT-proBNP等；择期完善心脏彩色多普勒超声、胸部X线检查。

3. 药物治疗：

    (1) 双联抗血小板：阿司匹林肠溶片 100mg po qd，替格瑞洛片 90mg po bid；

    (2) 抗凝：低分子肝素钠注射液 4000IU ih q12h；

    (3) 调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片 20mg po qn；

    (4) 改善心肌重构及控制血压：培哚普利叔丁胺片 4mg po qd（视血压及肾功能情况滴定），琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg po qd（视心率及血压情况滴定）；

    (5) 改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd。

4. 介入治疗及医患沟通：患者具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，拟急诊行冠状动脉造影及必要时PCI术。已向患者及家属详细交代目前病情危重、猝死风险高、手术必要性及潜在并发症，家属表示理解并已签署相关知情同意书及病危通知书。

门诊电子病历范文30篇怎么写

引言：从“纸质数字化”到“数据智慧化”的时代跃迁

在医疗数字化转型的浪潮中，电子病历（EMR/EHR）无疑是医院信息化建设的核心枢纽。回顾过去二十年，电子病历完成了从“纸质病历数字化”到“结构化数据沉淀”的初步跨越，解决了医疗记录“存与查”的基础问题。然而，随着精准医疗与智慧医院建设的深入，传统的电子病历系统已难以满足海量数据深度挖掘与跨机构协同的需求。当前，电子病历正处于向“数据智慧化”演进的关键拐点。这不仅是一场技术架构的升级，更是医疗服务模式从“以疾病为中心”向“以患者健康为中心”转变的必然要求。

核心价值：重塑医疗服务与医院管理的数字基石

作为医疗数据的最大载体，电子病历的核心价值早已超越了简单的文书记录，深度融入到医疗服务的各个环节。

首先，在提升临床诊疗质量方面，结构化的电子病历结合临床决策支持系统（CDSS），能够在医生开具处方或制定治疗方案时，提供实时