监狱保外就医家属申请书范文,监狱保外就医家属申请书范文大全

监狱保外就医家属申请书范文

保外就医申请书

主送机关：[XX省XX监狱 / XX省监狱管理局]

申请人（担保人）：[姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]出生，身份证号码：[身份证号]，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]，与服刑人员关系：[如：父子/夫妻等]。

服刑人员：[姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]出生，身份证号码：[身份证号]，因犯[罪名]罪被[法院名称]判处[刑罚种类及期限]，现羁押/服刑于[XX监狱XX监区]。

申请事实与理由

一、服刑人员病情严重，已符合《保外就医严重疾病范围》的法定条件。

服刑人员[服刑人员姓名]在服刑期间，因身体不适经监狱医院初步检查后，于[年/月/日]被送往[三甲医院名称]进行确诊。经该医院权威专家诊断，其患有[具体疾病名称]（如：恶性肿瘤晚期/严重心血管疾病等），目前病情已发展至[描述病情严重程度，如：器官功能衰竭/随时有生命危险/生活完全不能自理]阶段。根据司法部、最高人民检察院、公安部等联合印发的《保外就医严重疾病范围》第[X]条第[X]款之规定，其所患疾病及严重程度已完全符合保外就医的法定医学条件。

二、狱内医疗条件存在局限，外出治疗具有迫切性与必要性。

鉴于[服刑人员姓名]所患疾病属于[专科/疑难/危重]疾病，需要长期依赖[特定医疗设备/特殊药物/专业护理]进行系统性治疗与动态监测。监狱医院的现有医疗设施、专科医师配备及急救条件难以满足其后续复杂的治疗需求。若继续留在狱内服刑，不仅无法得到有效救治，更可能因病情延误而危及生命。为保障服刑人员的生命健康权，体现我国刑罚执行的人道主义精神，将其暂予监外执行、交由家属接回社会专业医疗机构进行救治已刻不容缓。

家属担保与日常监管承诺

作为[服刑人员姓名]的[亲属关系]及法定担保人，申请人具备完全的民事行为能力，有固定的住处和稳定的收入来源，具备履行担保义务的条件与能力。在此，申请人向贵监（局）郑重承诺：

1. 严格履行监管义务：在保外就医期间，申请人将切实承担起监督、管教责任，确保[服刑人员姓名]严格遵守国家法律法规及保外就医的各项管理规定，绝不发生重新违法犯罪或违反监督管理规定的行为。

2. 积极配合社区矫正：保证督促[服刑人员姓名]按时向居住地社区矫正机构报到，定期汇报思想、病情及治疗情况，积极配合司法机关的日常走访、核查与教育管理工作。

3. 全力保障医疗救治：申请人将倾尽家庭财力，为其提供必要的医疗费用和生活保障，确保其能够在[拟就诊医院名称]接受持续、规范的治疗，并按要求定期向监狱及社区矫正机构提交三甲医院出具的病情复查诊断证明。

4. 承担相应法律责任：若[服刑人员姓名]在保外就医期间发生脱逃、重新犯罪或严重违反监督管理规定的情形，申请人自愿承担由此引发的一切法律后果，并配合司法机关将其收监执行。

综上所述，[服刑人员姓名]的病情已符合保外就医的法定条件，且申请人具备充分的担保与监管能力。本着法理与情理相统一、惩罚与救治相结合的原则，恳请贵监（局）在查明事实的基础上，依法批准[服刑人员姓名]的保外就医申请，给予其宝贵的救治机会。

此致

[XX省XX监狱 / XX省监狱管理局]

申请人（担保人）签字按印：[手写签名并按捺指印]

日期：[YYYY]年[MM]月[DD]日

附件材料清单

1. 医疗证明材料：[三甲医院名称]出具的疾病诊断证明书、住院病历复印件（需加盖医院病案室印章）、各项关键检查检验报告单、后续治疗方案及医嘱证明。

2. 身份及关系证明：申请人及服刑人员的身份证复印件、户口簿复印件、公安机关或居委会/村委会出具的亲属关系证明。

3. 担保人资质证明：申请人的收入证明（或银行流水）、房产证复印件（或房屋租赁合同）、无犯罪记录证明，以证明具备固定的住处和稳定的经济来源。

4. 社区矫正接收证明：拟居住地县级司法行政机关（社区矫正机构）出具的同意接收并实施社区矫正的调查评估意见书或相关接收证明。

5. 其他材料：监狱医院出具的病情鉴定意见或转诊记录（如适用）。

监狱保外就医家属申请书范文大全

一、 保外就医（暂予监外执行）法定条件简述

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》及《暂予监外执行规定》，对被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，患有属于《保外就医严重疾病范围》的严重疾病，需要保外就医的，可以暂予监外执行。核心要点包括：疾病必须达到“短期内有生命危险”或“监狱医疗条件无法治疗且需长期就医”等法定严重程度；且适用保外就医不致危害社会。对于适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，依法不得保外就医。

二、 申请书标准结构拆解

1. 标题：居中写明“暂予监外执行（保外就医）申请书”。

2. 主送机关：服刑人员当前实际羁押的监狱或作出判决的人民法院。

3. 基本信息：申请人与服刑人员的姓名、身份证号、联系方式及明确的亲属关系。

4. 申请请求：明确请求对服刑人员依法批准暂予监外执行。

5. 事实与理由：详述病情发展、监狱治疗现状、符合《保外就医严重疾病范围》的具体条款，并表达家属的监护与配合监管意愿，做到情理法交融。

6. 保证人承诺：明确保证人身份，承诺履行监督、协助治疗及配合社区矫正的法定义务。

7. 附件清单：列明随附的医疗及身份证明材料。

8. 落款及日期：申请人签字捺印并填写准确日期。

三、 多场景保外就医家属申请书范文大全

范文一：突发重大/恶性疾病（如恶性肿瘤、严重心脑血管疾病）

暂予监外执行（保外就医）申请书

主送：[监狱名称]监狱

申请人：[姓名]，[性别]，[身份证号]，系服刑人员[姓名]之[关系]。联系电话：[电话号码]。

服刑人员：[姓名]，[性别]，[身份证号]，现羁押于[监狱名称]监狱[监区名称]监区。

申请请求：恳请贵监依法对服刑人员[姓名]批准暂予监外执行（保外就医）。

事实与理由：服刑人员[姓名]因[罪名]罪被判处[刑期]，现于贵监服刑。近期，该员在监内突发[具体疾病，如：急性心肌梗死/恶性肿瘤]，经[省级人民政府指定医院名称]诊断，确诊为[详细诊断结果]。根据《保外就医严重疾病范围》第[X]条第[X]款之规定，该病情属于“短期内有生命危险”或“患有严重恶性肿瘤”的情形。目前监内医疗条件已无法满足其紧急救治与后续放化疗/手术需求，若继续在监内服刑，将严重贻误治疗时机，危及生命。作为家属，我们已准备好充足的医疗费用，并承诺在其保外就医期间严格履行保证人义务，督促其按时复查、接受治疗，并严格遵守社区矫正各项规定，绝不致危害社会。

保证人承诺：保证人[姓名]（身份证号：[号码]）承诺依法履行保证人义务，承担监督、协助及报告责任。

附件：1. 诊断证明及病历复印件；2. 亲属关系证明；3. 保证人身份及财产证明。

此致

[监狱名称]监狱

申请人：[签字捺印]

日期：[年/月/日]

范文二：慢性病恶化/需长期特殊治疗（如尿毒症、严重糖尿病并发