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骨科护理论文

基于加速康复外科理念的多学科协作护理模式在老年股骨粗隆间骨折围手术期的应用效果研究

摘要

目的：探讨基于加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念的多学科协作护理模式在老年股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric Fracture, ITF）围手术期中的应用效果及其对术后康复质量的影响。

方法：选取2022年1月至2023年12月于我院骨科行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术的老年股骨粗隆间骨折患者126例，采用随机数字表法分为观察组（n=63）和对照组（n=63）。对照组实施骨科常规围手术期护理，观察组在常规护理基础上实施基于ERAS理念的多学科协作护理模式，涵盖术前预康复评估与心理干预、术中体温与液体管理、术后多模式镇痛、早期阶梯式康复锻炼、并发症集束化预防及出院延续性护理。比较两组患者术后首次下床活动时间、住院天数、术后疼痛评分（VAS）、髋关节功能评分（Harris）、术后并发症发生率、护理满意度及出院后3个月生活质量评分（SF-36）。

结果：观察组术后首次下床活动时间（18.52±4.36 h）及住院天数（9.24±2.17 d）均显著短于对照组（28.76±5.83 h、13.58±3.42 d），差异具有统计学意义（t=10.873，P<0.001；t=8.462，P<0.001）。观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）。术后3个月，观察组Harris髋关节功能评分（82.46±6.73分）显著高于对照组（74.31±7.85分），差异有统计学意义（t=6.127，P<0.001）。观察组术后并发症总发生率（7.94%）显著低于对照组（22.22%），差异有统计学意义（χ²=5.018，P=0.025）。观察组护理满意度（95.24%）高于对照组（82.54%），差异有统计学意义（χ²=4.805，P=0.028）。出院后3个月，观察组SF-36各维度评分均优于对照组（P<0.05）。

结论：基于ERAS理念的多学科协作护理模式可有效缩短老年股骨粗隆间骨折患者术后卧床及住院时间，减轻术后疼痛，促进髋关节功能恢复，降低术后并发症发生率，提高护理满意度及远期生活质量，具有较高的临床推广价值。

关键词：加速康复外科；多学科协作；股骨粗隆间骨折；围手术期护理；老年患者；PFNA内固定术

1 引言

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric Fracture, ITF）是老年人群中最为常见的髋部骨折类型之一，约占全部髋部骨折的45%～55%。随着我国人口老龄化进程加速，ITF的发病率呈逐年上升趋势。流行病学数据显示，我国65岁以上人群中ITF年发病率约为186/10万，且伴随高致残率和高病死率，术后1年病死率可达15%～30%，严重影响老年患者的生活质量和预期寿命。

股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-rotation, PFNA）内固定术是目前治疗老年ITF的主流术式，具有创伤小、固定牢靠、允许早期负重等优点。然而，老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松等），加之手术创伤、术后疼痛、长期卧床等因素，极易引发深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）、肺部感染、压疮、泌尿系统感染等严重并发症，导致康复进程延迟甚至危及生命。因此，科学、系统、高效的围手术期护理干预对于改善老年ITF患者预后至关重要。

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）是由丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出的围手术期管理理念，其核心在于通过一系列循证医学证据支持的优化措施，减少手术应激反应，维护机体生理功能，加速患者术后康复。近年来，ERAS理念已在胃肠外科、心胸外科、泌尿外科等多个领域得到广泛应用并取得显著成效。在骨科领域，ERAS理念的应用也逐渐受到重视，但针对老年ITF患者的系统性ERAS护理方案，尤其是多学科协作模式下的全程化护理干预研究仍相对不足。

基于此，本研究构建了基于ERAS理念的多学科协作护理模式，并将其应用于老年ITF行PFNA内固定术患者的围手术期护理中，旨在探讨该模式的临床应用效果及推广价值，为骨科护理实践提供循证依据。

2 资料与方法

2.1 一般资料

选取2022年1月至2023年12月于我院骨科行PFNA内固定术的老年ITF患者126例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各63例。观察组：男24例，女39例；年龄65～89岁，平均（76.42±6.38）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型21例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例；合并症：高血压31例，糖尿病18例，冠心病14例，慢性阻塞性肺疾病9例；致伤原因：跌倒48例，交通事故11例，其他4例。对照组：男22例，女41例；年龄66～91岁，平均（77.15±6.72）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型20例，Ⅲ型18例，Ⅳ型11例；合并症：高血压29例，糖尿病20例，冠心病12例，慢性阻塞性肺疾病11例；致伤原因：跌倒46例，交通事故12例，其他5例。两组患者在性别、年龄、骨折分型、合并症、致伤原因等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过（伦理批号：2022-LW-018），所有患者或家属均签署知情同意书。

2.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）经X线及CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；（3）拟行PFNA内固定术；（4）受伤前可独立行走或借助助行器行走；（5）意识清楚，能够配合完成各项评估及康复训练；（6）临床资料完整。

排除标准：（1）病理性骨折或开放性骨折；（2）合并严重心、肝、肾功能不全者；（3）既往有同侧髋部手术史者；（4）合并精神疾病或认知功能障碍者；（5）恶性肿瘤晚期患者；（6）依从性差，无法配合完成随访者。

2.3 护理干预方法

2.3.1 对照组

对照组实施骨科常规围手术期护理，包括：入院常规宣教、术前禁食禁饮指导（术前12 h禁食、4 h禁饮）、术后生命体征监测、切口及引流管常规护理、遵医嘱给予镇痛药物、常规康复指导及出院宣教等。

2.3.2 观察组

观察组在对照组基础上实施基于ERAS理念的多学科协作护理模式。成立由骨科主任医师、麻醉科医师、康复治疗师、专科护士、营养师、心理咨询师及社区护理人员组成的ERAS多学科协作团队（Multidisciplinary Team, MDT），由骨科护士长担任协调员，负责团队沟通与方案执行。具体干预措施如下：

（一）术前评估与预康复干预

①综合评估：患者入院后24 h内，由MDT团队完成全面评估，包括：营养风险筛查（NRS-2002评分）、跌倒风险评估（Morse跌倒量表）、深静脉血栓风险评估（Caprini评分）、压疮风险评估（Braden评分）、疼痛基线评估、心肺功能评估及心理状态评估（焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS）。根据评估结果制定个体化护理方案。

②心理干预：老年ITF患者因突发创伤、疼痛、对手术的恐惧及对预后的担忧，常伴有焦虑、抑郁等负性情绪。由心理咨询师和责任护士共同实施阶梯式心理干预：第一阶段（入院当日）——建立信任关系，采用倾听、共情技术了解患者心理诉求；第二阶段（术前1～2 d）——运用认知行为疗法（CBT），通过图文手册、3D动画视频、手术成功案例分享等方式进行认知重建，消除患者对手术的恐惧；第三阶段（术日晨）——采用正念呼吸放松训练，指导患者进行腹式深呼吸（吸气4 s，屏气4 s，呼气6 s），每次10 min，缓解术前紧张情绪。对SAS评分≥50分或SDS评分≥53分的患者，增加每日心理疏导频次，必要时请精神科会诊。

③预康复训练：术前2～3 d开始，由康复治疗师指导患者进行预康复训练，包括：踝泵运动（每组20次，每日4～5组）、股四头肌等长收缩训练（每次收缩维持5 s，每组15次，每日3组）、臀肌收缩训练、床上翻身训练、深呼吸及有效咳嗽训练。同时指导患者及家属正确使用助行器、拐杖等辅助器具，为术后早期下床活动做好准备。

④营养支持：由营养师根据NRS-2002评分结果制定个体化营养方案。对存在营养风险（NRS-2002≥3分）的患者，术前给予口服营养补充（Oral Nutritional Supplements, ONS），每日额外补充蛋白质1.2～1.5 g/kg，热量25～30 kcal/kg，纠正低蛋白血症和贫血状态，将血红蛋白提升至≥100 g/L、白蛋白≥35 g/L后再行手术。

⑤优化禁食禁饮方案：打破传统术前长时间禁食禁饮模式，遵循ERAS指南，术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁饮清流质。术前2 h口服含12.5%碳水化合物的清饮料400 mL（糖尿病患者改用无糖型），减轻术前胰岛素抵抗和术后应激反应。

（二）术后多模式疼痛管理

疼痛管理是ERAS理念的核心环节之一。本研究采用多模式镇痛（Multimodal Analgesia）策略，联合应用不同作用机制的镇痛方法，实现镇痛效果最大化、不良反应最小化。

①药物镇痛：术后采用患者自控静脉镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼1.5 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼5 mg，背景输注速率2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min。联合口服塞来昔布200 mg，每日2次（术后6 h开始），对乙酰氨基酚500 mg，每8 h一次，形成"阿片类+NSAIDs+对乙酰氨基酚"三联镇痛方案。术后48 h后逐步过渡为口服镇痛药物，目标VAS评分≤3分。

②非药物镇痛：术后6 h开始，指导患者运用注意力转移法（如音乐疗法、引导性想象）、冷敷疗法（术后24 h内切口周围冰敷，每次15～20 min，间隔2 h）、经皮神经电刺激（TENS）等非药物方法辅助镇痛。责任护士每4 h评估一次疼痛程度，采用数字评分法（NRS），动态调整镇痛方案。

③超前镇痛：麻醉诱导前30 min静脉输注氟比洛芬酯50 mg，术前切口周围局部浸润注射0.25%罗哌卡因20 mL，降低外周和中枢敏化，减少术后阿片类药物用量。

（三）体位管理与引流管护理

①体位管理：术后返回病房后，患者取平卧位，患肢保持外展15°～30°中立位，穿"丁字鞋"或使用防旋垫，防止患肢外旋及髋关节脱位。术后6 h生命体征平稳后，协助患者取半卧位（床头抬高30°～45°），有利于呼吸功能恢复和引流。每2 h协助翻身一次（健侧卧位为主），翻身时保持患肢外展，两膝之间放置梯形枕，避免患肢内收内旋。

②引流管护理：妥善固定切口引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落。密切观察引流液的颜色、性质和量，术后24 h内引流量通常为100～300 mL，若引流量>200 mL/h且呈鲜红色，提示活动性出血，应立即报告医师处理。引流管于术后24～48 h内拔除，拔管指征为24 h引流量<50 mL。拔管后观察切口有无渗血、渗液及皮下积液。

（四）并发症集束化预防

①深静脉血栓（DVT）预防：采用物理预防联合药物预防的综合策略。物理预防：术后即刻开始踝泵运动（清醒状态下每小时20～30次），使用间歇性充气加压装置（IPC），每日使用≥18 h，直至患者可自主下床活动。药物预防：术后12 h开始皮下注射低分子肝素钠4000 IU，每日1次，持续至术后35 d。定期监测D-二聚体水平及下肢深静脉超声，对Caprini评分≥5分的高危患者加强监测频次。同时指导患者多饮水（每日≥1500 mL），避免血液浓缩。

②压疮预防：术后使用气垫床，每2 h翻身一次，骨突部位（骶尾部、足跟、肩胛部）使用泡沫敷料保护。每日进行Braden评分动态评估，对评分≤14分的患者启动高危压疮预防方案。保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿衣物和床单。加强营养支持，维持正氮平衡，促进皮肤组织修复。

③肺部感染预防：术后6 h开始指导患者进行深呼吸训练（每次10个深呼吸，每日4～6次）和有效咳嗽训练（双手按压切口两侧，深吸气后用力咳出），配合雾化吸入（布地奈德1 mg+乙酰半胱氨酸0.3 g+生理盐水5 mL，每日2次），促进痰液排出。对合并COPD的患者，增加呼吸功能训练频次，必要时使用激励式肺量计（每日3次，每次10个循环）。保持病房空气流通，室温维持在22～24℃，湿度50%～60%。

④泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，尽早拔除导尿管（术后24 h内拔除），拔管后鼓励患者自行排尿。对留置导尿管的患者，每日进行会阴护理2次，保持尿道口清洁，集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染。

（五）早期阶梯式康复锻炼

遵循"早期、渐进、个体化"原则，由康复治疗师与专科护士共同制定并指导实施阶梯式康复锻炼方案：

第一阶段（术后当日～术后第1天）：麻醉清醒后即开始踝泵运动、股四头肌等长收缩训练、臀肌收缩训练，每组15～20次，每日4～5组。术后第1天，在疼痛可耐受（VAS≤3分）且生命体征平稳的前提下，协助患者床边坐起（床头抬高至60°～90°），双腿自然下垂，持续10～15 min，每日2～3次。在医护人员协助下尝试站立（使用助行器），负重不超过体重的25%。

第二阶段（术后第2～3天）：增加髋关节屈伸训练（屈髋不超过90°）、膝关节屈伸训练、直腿抬高训练（抬高15°～30°，维持5 s）。在助行器辅助下室内行走，每次5～10 min，每日3～4次，逐步增加行走距离和时间。指导患者进行日常生活活动能力（ADL）训练，如床上进食、洗漱、穿衣等。

第三阶段（术后第4～7天）：继续加强肌力训练和关节活动度训练，增加抗阻训练（使用弹力带）。助行器辅助下独立行走，每次15～20 min，每日4～5次。进行上下楼梯训练（遵循"健肢先上、患肢先下"原则）。逐步过渡至单拐或手杖辅助行走。

第四阶段（术后第8天～出院）：强化平衡训练和步态训练，增加户外活动。评估患者独立行走能力和ADL能力，达到出院标准后安排出院。

（六）出院延续性护理

①出院准备：出院前3 d开始进行出院准备评估，包括：患者自理能力评估、家庭环境评估（是否存在跌倒隐患）、照顾者能力评估。根据评估结果制定个体化出院计划，发放图文并茂的《老年髋部骨折术后康复指导手册》，内容涵盖：康复锻炼方法、用药指导（抗凝药物、钙剂、维生素D等）、饮食指导、切口护理、复诊时间、跌倒预防措施等。

②延续性随访：建立"医院-社区-家庭"三位一体延续性护理模式。出院后1周内由社区护士进行首次家庭访视，评估切口愈合情况、康复锻炼执行情况及用药依从性。出院后第2周、第4周、第8周、第12周由专科护士进行电话随访或微信视频随访，了解患者康复进展，解答疑问，调整康复方案。建立"髋关节术后康复"微信群，定期推送康复知识、营养指导及注意事项，鼓励患者及家属在群内交流康复经验，形成同伴支持效应。

③骨质疏松二级预防：由骨科医师和营养师共同制定抗骨质疏松方案，包括：碳酸钙D3片600 mg每日1次、阿仑膦酸钠70 mg每周1次（或唑来膦酸5 mg静脉滴注每年1次）、每日户外活动30 min以上（避免跌倒）、饮食增加钙质摄入（每日钙摄入量≥1000 mg）。出院后3个月、6个月、12个月复查骨密度（DXA），评估治疗效果。

2.4 观察指标

（1）术后康复指标：记录两组患者术后首次下床活动时间、术后住院天数。

（2）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估两组患者术后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度，分值范围0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

（3）髋关节功能评估：采用Harris髋关节功能评分量表评估两组患者术后1个月、3个月的髋关节功能，包括疼痛、功能、关节活动度、畸形4个维度，总分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

（4）术后并发症：统计两组患者术后住院期间DVT、肺部感染、压疮、泌尿系统感染、切口感染等并发症的发生情况。

（5）护理满意度：采用自制护理满意度调查问卷于出院当日进行评估，包括护理态度、专业技能、健康教育、疼痛管理、康复指导5个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法，总分100分。≥90分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为一般，<70分为不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

（6）生活质量评估：采用SF-36生活质量量表评估两组患者出院后3个月的生活质量，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）8个维度，各维度得分转换为0～100分，得分越高表示生活质量越好。

2.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以频数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术后康复指标比较

观察组术后首次下床活动时间为（18.52±4.36）h，显著短于对照组的（28.76±5.83）h，差异有统计学意义（t=10.873，P<0.001）。观察组术后住院天数为（9.24±2.17）d，显著短于对照组的（13.58±3.42）d，差异有统计学意义（t=8.462，P<0.001）。见表1。

表1 两组患者术后康复指标比较（x̄±s）

观察组（n=63）：首次下床活动时间 18.52±4.36 h，住院天数 9.24±2.17 d
对照组（n=63）：首次下床活动时间 28.76±5.83 h，住院天数 13.58±3.42 d
t值：10.873 / 8.462
P值：<0.001 / <0.001

3.2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较

观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分分别为（4.28±1.15）分、（3.16±0.92）分、（2.34±0.78）分、（1.67±0.63）分，均显著低于对照组的（5.73±1.42）分、（4.52±1.18）分、（3.41±0.95）分、（2.53±0.81）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（x̄±s，分）

术后12 h：观察组 4.28±1.15 vs 对照组 5.73±1.42，t=6.284，P<0.001
术后24 h：观察组 3.16±0.92 vs 对照组 4.52±1.18，t=7.153，P<0.001
术后48 h：观察组 2.34±0.78 vs 对照组 3.41±0.95，t=6.876，P<0.001
术后72 h：观察组 1.67±0.63 vs 对照组 2.53±0.81，t=6.492，P<0.001

3.3 两组患者术后Harris髋关节功能评分比较

术后1个月，观察组Harris评分为（68.35±7.24）分，对照组为（62.18±8.13）分，差异有统计学意义（t=4.426，P<0.001）。术后3个月，观察组Harris评分为（82.46±6.73）分，对照组为（74.31±7.85）分，差异有统计学意义（t=6.127，P<0.001）。见表3。

表3 两组患者术后Harris髋关节功能评分比较（x̄±s，分）

术后1个月：观察组 68.35±7.24 vs 对照组 62.18±8.13，t=4.426，P<0.001
术后3个月：观察组 82.46±6.73 vs 对照组 74.31±7.85，t=6.127，P<0.001

3.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后发生DVT 1例（1.59%）、肺部感染2例（3.17%）、压疮1例（1.59%）、泌尿系统感染1例（1.59%），并发症总发生率为7.94%（5/63）。对照组术后发生DVT 4例（6.35%）、肺部感染5例（7.94%）、压疮3例（4.76%）、泌尿系统感染2例（3.17%），并发症总发生率为22.22%（14/63）。两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义（χ²=5.018，P=0.025）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n（%）]

DVT：观察组 1（1.59%） vs 对照组 4（6.35%）
肺部感染：观察组 2（3.17%） vs 对照组 5（7.94%）
压疮：观察组 1（1.59%） vs 对照组 3（4.76%）
泌尿系统感染：观察组 1（1.59%） vs 对照组 2（3.17%）
合计：观察组 5（7.94%） vs 对照组 14（22.22%），χ²=5.018，P=0.025

3.5 两组患者护理满意度比较

观察组非常满意38例（60.32%），满意22例（34.92%），一般2例（3.17%），不满意1例（1.59%），满意度为95.24%（60/63）。对照组非常满意24例（38.10%），满意28例（44.44%），一般7例（11.11%），不满意4例（6.35%），满意度为82.54%（52/63）。两组满意度比较，差异有统计学意义（χ²=4.805，P=0.028）。

3.6 两组患者出院后3个月SF-36生活质量评分比较

出院后3个月，观察组SF-36各维度评分均显著高于对照组（P<0.05）。其中，生理功能维度：观察组（72.36±8.42）分 vs 对照组（63.18±9.57）分（t=5.632，P<0.001）；生理职能维度：观察组（68.45±9.13）分 vs 对照组（57.82±10.24）分（t=6.047，P<0.001）；躯体疼痛维度：观察组（75.28±7.86）分 vs 对照组（65.43±8.91）分（t=6.458，P<0.001）；一般健康状况维度：观察组（70.14±8.53）分 vs 对照组（61.76±9.28）分（t=5.213，P<0.001）；精力维度：观察组（69.82±