病历打印委托书,病历打印委托书模板

病历打印委托书

病历打印/复印委托书

委托人（患者本人/法定监护人）信息：

姓名：【________】性别：【________】身份证号：【________________________】

联系电话：【________________】与患者关系（如非本人）：【________】

受托人（代办人）信息：

姓名：【________】性别：【________】身份证号：【________________________】

联系电话：【________________】

委托事项：

委托人因【________________________】原因，无法亲自前往医院办理病历打印/复印事宜，特全权委托受托人【________】前往【________________________】（指定医院名称），代为办理患者【________】（门诊号/住院号：【________________】）的病历打印/复印及相关手续。

需打印/复印的病历具体范围包括（请勾选或填写）：

□ 门诊病历 □ 住院病历（含入院记录、手术记录、出院记录等） □ 检查/检验报告 □ 医嘱单 □ 护理记录 □ 其他：【________________________】

委托权限：

受托人在办理上述委托事项过程中，有权代为提交申请材料、查阅病历、打印/复印病历资料、缴纳相关费用、在相关登记表格及回执上签字确认，并领取打印/复印后的病历资料。

委托期限：

自【______】年【____】月【____】日起，至【______】年【____】月【____】日止。

法律责任与免责声明：

1. 委托人保证所提供的身份信息及授权事项真实、合法、有效。受托人在上述授权范围及委托期限内所实施的一切行为（包括但不限于提交材料、签字确认、领取资料等）及其所产生的法律后果，均由委托人全部承担。

2. 医疗机构仅依据本委托书及受托人提供的有效身份证明办理相关业务，对因委托人与受托人之间的代理纠纷、病历资料保管不当或信息泄露等引发的任何法律纠纷，医疗机构不承担任何法律责任。

3. 本委托书自委托人签字并按捺指印之日起生效，一式两份，委托人与医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字/按捺指印）：【________________】

受托人（签字/按捺指印）：【________________】

签署日期：【______】年【____】月【____】日

办理须知/注意事项

1. 身份证明材料：受托人前往医院病案室办理时，必须携带委托人（患者）及受托人双方的有效身份证原件，并提交双方身份证复印件（正反面印在同一张纸上）。

2. 就诊凭证：请携带患者本人的就诊卡、医保卡或社保卡原件，以便核对患者身份及就诊信息。

3. 关系证明（如适用）：若委托人为未成年患者的法定监护人，或患者处于昏迷等无民事行为能力状态，代办人还需提供户口本、出生医学证明或法院/居委会出具的监护关系证明原件及复印件。

4. 病历复印规范：根据《医疗机构病历管理规定》，患者出院后病历归档通常需要一定时间（一般为出院后7-14个工作日），请提前致电医院病案室确认病历是否已归档可打印/复印，以免跑空。

5. 资料保密：病历资料包含高度敏感的个人隐私，受托人领取后应妥善保管，严禁非法泄露、买卖或用于其他非法用途，否则将承担相应的刑事及民事责任。

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