电子医保承诺书模板,电子医保承诺书模板下载

电子医保承诺书模板

电子医保业务办理承诺书

承诺人姓名：[________] 身份证件号码：[________________________]

联系电话：[________________] 与参保人关系：[本人 / 监护人 / 代办人]

参保人姓名：[________] 参保人身份证件号码：[________________________]

（注：若承诺人即为参保人本人，参保人信息可与承诺人信息一致；若为代办或绑定亲情账户，请填写实际参保人信息。）

为规范医疗保障电子业务办理，维护医疗保障基金安全，保障参保人合法权益，本人在办理医保电子凭证激活、信息变更、亲情账户绑定、异地就医备案等电子医保相关业务时，已充分了解相关政策规定，并郑重作出如下承诺：

一、信息真实准确承诺

本人承诺在办理电子医保业务过程中，所提供的所有个人信息、证明材料及业务申请数据均真实、准确、完整、有效。绝不伪造、变造证明材料，绝不隐瞒真实情况或提供虚假信息。

二、合法合规使用承诺

本人承诺严格遵守国家及地方医疗保障相关法律法规和政策规定，合法、合规使用医保电子凭证及相关电子医保服务。仅在本人或授权参保人就医、购药及办理医保业务时使用，绝不将医保电子凭证用于非医疗保障范畴的用途。

三、妥善保管与不外借承诺

本人承诺妥善保管医保电子凭证的账号、密码、动态验证码及人脸识别等身份认证信息。绝不将医保电子凭证及身份认证信息出租、出借、转让或冒用给他人使用；在绑定亲情账户时，确保已获得被绑定人的合法授权，并妥善管理被绑定人的电子医保凭证。

四、严禁欺诈骗保承诺

本人承诺绝不参与任何形式的欺诈骗保行为。包括但不限于：串通定点医药机构虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；违规套取、骗取医疗保障基金；利用医保电子凭证违规套现、倒卖药品或串换非医疗物品等损害医保基金安全的行为。

五、违约责任与法律后果

本人已知晓并同意，若违反上述承诺，医疗保障行政部门及经办机构有权采取以下措施，本人自愿承担由此产生的一切法律后果：

1. 暂停或终止服务：立即暂停或终止本人的医保电子凭证使用权限及相关电子医保业务办理资格。

2. 追回违规资金：对因违规行为造成的医疗保障基金损失，本人将全额退回；拒不退回的，依法强制执行。

3. 信用惩戒：将本人的失信行为纳入医疗保障信用评价体系，并按规定推送至公共信用信息平台，实施联合惩戒。

4. 追究法律责任：涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

本承诺书自本人签字（或捺印）之日起生效，并对本人在使用电子医保服务期间的所有行为具有持续的法律约束力。本人已仔细阅读并完全理解本承诺书的所有条款，确认无误后自愿签署。

承诺人签字（捺印）：[________________]

签署日期：[________] 年 [____] 月 [____] 日

电子医保承诺书模板下载

一、背景与适用场景

在深化“放管服”改革与推进政务服务“一网通办”的背景下，电子医保承诺书应运而生。其核心作用在于推行“告知承诺制”，通过信用替代部分证明材料，实现“减证便民”，让数据多跑路、群众少跑腿。

常见的适用场景主要包括以下四类：

1. 医保亲情账户绑定：为无智能手机的老人、儿童绑定亲情账户时，承诺亲属关系及代办意愿。

2. 异地就医备案：办理异地长期居住、常驻异地工作等备案时，承诺异地居住或工作事实，替代居住证或单位证明。

3. 医保信息变更：变更姓名、身份证号等关键参保信息时，承诺变更事由的真实性。

4. 代办医保业务：委托他人代办医疗费用手工报销、门诊慢特病申请等业务时，承诺委托关系及材料真实性。

二、标准模板提供

以下为您提供一份通用、规范的《电子医保业务办理承诺书》标准文字模板。您可以直接复制以下内容并打印使用：

电子医保业务办理承诺书

承诺人姓名：________________ 身份证号码：________________________

联系电话：__________________ 与参保人关系：□本人 □配偶 □子女 □父母 □其他____

参保人姓名：________________ 身份证号码：________________________

参保地医保区划：________省________市________县（区）

办理事项（请勾选或填写）：

□ 医保亲情账户绑定 □ 异地就医备案 □ 医保关键信息变更

□ 委托代办医保业务 □ 其他：____________________________________

本人（承诺人）在此郑重承诺：

1. 上述填写的基本信息及所办理的医保业务事项真实、准确、完整。

2. 本人已充分了解办理该医保业务所需的条件、标准及相关法律法规，并自愿选择以“告知承诺制”方式替代相关证明材料。